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更新时间:2024-04-27 19:54:19 来源:大39游戏网
1、工伤认定申请表2、封皮3、申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王XX4、受伤害职工:受伤害.........
1、工伤认定申请表
2、封皮
3、申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王XX
4、受伤害职工:受伤害职工姓名例:王XX
5、申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系)
6、填表日期:xxxx年xx月xx日
7、内页
8、职工姓名
9、王XX
10、性别
11、男
12、出生日期
13、1966年x月x日
14、身份证号码
15、联系电话
16、家庭地址
17、XX省XX县XX街11号
18、邮政编码
19、工作单位
20、Xx公司(工商执照为准)
21、联系电话
22、法人电话11111111
23、单位地址
24、详细地址
25、邮政编码
26、职业、工种或工作岗位
27、操作员
28、参加工作时间
29、到公司时间
30、事故时间、地点及主要原因
31、事故时间:xxxx年x月x日,地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。
32、诊断时间
33、xxxx年x月x日
34、受伤害部位
35、Xxx部位
36、职业病名称
37、患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)
38、接触职业病危害岗位
39、例如:尘肺患者从事的风钻工
40、接触职业病危害时间
41、***年**月**日
42、受伤害经过简述(可附页)
43、王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王XX在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)
44、职业病患者填写:王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。
45、(受伤害职工或亲属意见)申请事项:所填情况属实,申请工伤认定。
46、申请人签字:王XX
47、Xxxx年xx月xx日
48、用人单位意见:
49、所填情况属实,同意申请工伤认定。
50、经办人签字:xxxx(公司法人或人事主管)
51、xxxx公司(公章)
52、Xxxx年xx月xx日
53、注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的。
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